Atelier de restitution des 23-24 juillet 2026 · Ministère de la Santé / ST-RFS · avec l’appui de la Gates Foundation.

Contexte de la gratuité de soins

Le 2 mars 2016, le conseil des ministres institue cinq mesures de gratuité au profit des femmes et des enfants de moins de cinq ans : les soins des enfants, les accouchements, les césariennes, les soins des femmes enceintes et le dépistage des cancers féminins. La décision marque un premier pas décisif vers la couverture sanitaire universelle, et ses effets ne se font pas attendre : entre 2016 et 2023, le recours aux soins curatifs des jeunes enfants est multiplié par trois.

Dix ans plus tard, le bilan est un peu nuancé. La gratuité a levé la barrière du coût, mais pas toutes les autres. Les paiements directs pèsent encore pour 34,9 % des dépenses de santé, les inégalités géographiques persistent, et les arriérés de remboursement fragilisent la trésorerie des formations sanitaires. Pour consolider la politique sans la fragiliser, le Ministère et ses partenaires ont déployé, année après année, dix-sept initiatives d’optimisation réparties en trois domaines : la gouvernance et la coordination, l’efficience de la gratuité, la communication et la transparence.

RESADE en a évalué neuf des initiatives, de façon indépendante et selon un cadre commun (la matrice de maturité de l’OMS et les critères du CAD-OCDE). Un constat les traverse toutes : les fondations sont solides, la mise en œuvre est « en progression », et l’enjeu n’est plus de démontrer la pertinence de ces réformes, mais d’organiser leur durabilité.

Construire le pilotage : la gouvernance de la gratuité

Toute politique d’ampleur nationale a besoin d’un lieu où l’on fait le point. Pour la gratuité, ce lieu est né très tôt, avec les rencontres bilan. Neuf éditions se sont tenues en dix ans, réunissant les acteurs de la santé et des finances, les partenaires techniques et financiers, les chercheurs et la société civile. L’évaluation confirme leur légitimité : l’alignement avec les politiques nationales est jugé favorable à l’unanimité, et la pertinence des rencontres est reconnue par 96,4 % des répondants. Surtout, ces rencontres ont joué un rôle qu’aucun texte ne leur assignait explicitement : celui d’incubateur. Les autres initiatives (la facture individuelle de soins, la dispensation nominative, la méthode WISN, l’e-flux financier) sont issues de leurs recommandations. Leur principale faiblesse tient au dernier maillon de la chaîne : le suivi des recommandations. Au premier rang des frustrations, toujours les mêmes : les arriérés de remboursement, signalés sans discontinuer depuis 2016.

Le contrôle citoyen de la gratuité s’est lui aussi doté d’un garde-fou. Institué en mars 2021 par décret, sur recommandation de l’ASCE-LC, le comité de validation des rapports des ONG examinait et validait méthodologiquement les rapports produits par les organisations chargées de vérifier l’effectivité de la gratuité sur le terrain. Il a tenu des sessions trimestrielles régulières de 2022 à 2024 et produit des outils harmonisés de qualité (critères, canevas, guide des utilisateurs) qui ont directement alimenté la conception de FIScontrol. Mais son arrêté de création le bornait à la validation formelle, sans aucun pouvoir de coercition  : les mêmes irrégularités revenaient d’une session à l’autre, 40 % seulement des centres de santé étaient couverts par le contrôle, et la suppression des perdiems a fait chuter la participation. Ses travaux ont été suspendus en juin 2024, au profit des outils numériques, la FIS et FIScontrol.

L’initiative suivante est la plus récente de l’architecture « gouvernance » et est aussi la plus stratégique. Créé par l’arrêté interministériel du 11 juillet 2023 et présidé par le Ministre de la Santé, le Comité d’orientation et de suivi de la gratuité (COS-GFS) réunit quarante-cinq membres, dont quinze partenaires techniques et financiers. En trois sessions productives et moins de deux ans d’existence, il a adopté un plan d’extension, examiné l’élargissement du panier de soins à neuf pathologies et fixé le cap : l’arrimage progressif au Régime d’assurance maladie universelle, avec une cible au quatrième trimestre 2025. L’instance doit encore outiller le suivi de ses délibérations et formaliser son articulation avec les rencontres bilan : cette articulation est une condition pour la réussite de la transition vers l’assurance maladie universelle.

Rendre la gratuité efficiente : les outils et les tarifs

Au nombre de six, ces initiatives, montre l’effort du Ministère pour maîtriser les coûts et garantir la fiabilité des données.

La première s’attaque à la répartition du personnel. La méthode WISN, un outil de l’OMS déployé depuis 2018 avec l’appui du Fonds mondial, mesure la charge réelle de travail des formations sanitaires pour fonder les affectations sur des données plutôt que sur des habitudes. L’adhésion à sa pertinence est forte (82,5 % des acteurs interrogés) mais l’évaluation met au jour un paradoxe de quarante-cinq points : la fonctionnalité perçue ne dépasse pas 37,5 %. L’outil objective les déficits sans détenir les leviers pour les corriger. Il montre que l’adéquation en sages-femmes est désormais atteinte (ratio 1,19, fruit de recrutements ciblés), mais que le déficit d’infirmiers persiste : le ratio n’est que de 0,76, soit près de 1 700 postes manquants, et six régions (Sirba, Nakambé, Oubri, Kuilsé, Yaadga et Gulmu) sont en déficit critique. La dégradation de la base de données en 2024 signale d’ailleurs un essoufflement de l’accompagnement technique.

La deuxième cherche à voir clair dans l’argent de la gratuité. L’e-flux financier, développé au sein de l’Écosystème Digital Minimal, digitalise la comptabilité de 2 012 formations sanitaires réparties dans 70 districts et retracer les flux entre l’État, les districts et le terrain. L’évaluation dresse un constat sévère : deux bugs systémiques rompent la boucle financière. Six formations sanitaires sur dix affichent un solde gratuité négatif, la totalité des CHR et des CHU étant concernés, et 2,80 milliards d’arriérés s’accumulent pour 46 structures en zone critique. L’outil existe, mais il reste aveugle aux montants qui comptent le plus, et trois de ses six cas d’usage stratégiques demeurent bloqués.

Les deux réformes suivantes forment un même geste. L’harmonisation des tarifs, en juillet 2023, puis la facture individuelle de soins gratuité (FIS), en janvier 2024, visaient à standardiser les coûts et à fiabiliser la facturation. L’évaluation d’impact, fondée sur plus de 242 000 observations et 30,3 millions de visites facturées, en mesure l’effet avec précision : le coût remboursé a baissé de 40,6 % au total, soit une économie durable de 11 à 12 milliards de FCFA par an. Cependant neuf dixièmes de cette économie viennent d’une chute des volumes facturés, non d’une baisse des prix. La facture individuelle a filtré la facturation. Et cette baisse n’est pas uniforme d’une région à l’autre :  -5 % dans les Cascades et -54 % dans la Tapoa, la distance au CHU, l’insécurité et la densité des structures expliquant à elles seules 81 % des différences. Le recouvrement national reste sain (98,8 %), mais il s’effondre dans le Liptako (-29 % par an), menaçant le dispositif d’ici douze à dix-huit mois. D’où la recommandation phare de l’évaluation : créer un Fonds d’équité d’accès aux soins, alimenté par la moitié de l’économie réalisée, pour ne pas abandonner les zones marginalisées.

La cinquième initiative se joue au chevet du patient. La dispensation individuelle nominative délivre les médicaments dose par dose, directement au lit, dans les CHU et dans certains CMA. Le succès est net : 82,9 % des patients ont reçu leurs médicaments au lit et 79,3 % estiment que le dispositif réduit leurs dépenses de santé. Mais l’évaluation décrit une DIN « présente, mais vide » : faute de stocks, 85,4 % des usagers ont malgré tout dû acheter en officine privée pendant leur séjour, dont 67,1 % à plusieurs reprises, parfois en pleine nuit. Derrière ces ruptures, quatre causes structurelles : l’asphyxie financière des pharmacies hospitalières, dont les recettes sont versées au Trésor sans pouvoir être réinvesties ; la rigidité de la commande publique et la dépendance à la CAMEG ; la crainte de sanctions pénales chez les soignants ; et le déficit d’infrastructures et de personnel. L’évaluation propose de sanctuariser un « panier vital » de médicaments avec une priorité pour la pédiatrie.

La dernière initiative va, littéralement, à la rencontre des populations. Les cliniques mobiles, quinze unités spécialisées au total et rattachées aux CHR et CHU, décentralisent les soins vers les zones les plus éloignées, en particulier pour le dépistage des cancers féminins. Le bilan d’activité est éloquent : 23 781 prestations réalisées, dont 20 917 dépistages du col et 155 traitements immédiats, une pertinence saluée par 96 % des agents, et une portée réelle vers les populations isolées, 38,9 % des bénéficiaires venant de zones situées à plus de dix kilomètres d’une structure fixe (centre de santé accueillant la clinique). L’évaluation a documenté quelques point faibles :  un démarrage retardé de neuf mois, des dépassements budgétaires de 40 %, une activité très inégale d’une clinique à l’autre, et 57 % des aires sanitaires jamais visitées. Quatre goulots d’étranglement que sont :  la maintenance, l’insuffisance de spécialistes, l’absence de budget de fonctionnement propre et un déficit de communication vers les formations. L’enjeu, résume l’évaluation, n’est plus de convaincre de sa pertinence, mais d’organiser sa durabilité.

Une lecture transversale : forces, faiblesses, opportunités, menaces

Au-delà de chaque initiative, la triangulation des constats à travers l’ensemble des évaluations fait émerger des tendances communes. Elles décrivent l’état du système d’optimisation de la gratuité dans son ensemble, et dessinent les leviers d’action pour les prochaines années.

Ce que l’ensemble nous apprend

Prises une à une, ces neuf évaluations racontent des histoires différentes. Prises ensemble, elles dessinent une même trajectoire. Toutes les initiatives se situent au même échelon de la matrice de maturité de l’OMS : « en progression ». Les référentiels existent, les données sont là, les dispositifs sont déployés;  mais leur usage systématique dans la décision, le retour d’information vers le terrain et le financement pérenne restent à consolider pour franchir le palier suivant.

Trois lignes de force se dégagent. La gouvernance s’est consolidée, des premières rencontres bilan à l’arrêté interministériel instituant le COS-GFS. L’efficience s’est installée au cœur des réformes, avec des outils qui commencent à produire des économies substantielles et vérifiables. Et l’équité s’impose comme fil conducteur, à condition de la protéger activement : plusieurs évaluations montrent que la maîtrise des coûts, mal accompagnée, peut se retourner en inégalité d’accès.

C’est tout le sens des recommandations formulées : sécuriser les financements, restaurer le retour d’information, outiller le suivi, et faire de l’équité un indicateur que l’on surveille au même titre que la dépense. Le rendez-vous est désormais celui du Régime d’assurance maladie universelle, vers lequel toutes ces initiatives convergent. La gratuité des soins a prouvé qu’elle pouvait changer la vie des femmes et des enfants du Burkina Faso ; l’enjeu des prochaines années est de la rendre efficiente, équitable et durable, pour ne laisser personne de côté.